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<h1 class="titulo">
<div class="row">
<div class="col-lg-11">
¿CÓMO ES UN SISTEMA DE MONITOREO PARA DETECTAR LA FIBRILACIÓN AURICULAR?
</div>
<div class="col-lg-1">
<span class="cuadro">26</span>
</div>
</div>
</h1>
<p class="text-justify">
Las guías norteamericanas y europeas de manejo de la fibrilación auricular señalan como indicación
de tipo I la ablación de la fibrilación auricular a los pacientes que presentan fibrilación auricular
sintomática y que no responden a la terapia antiarrítmica; sin embargo, también mencionan
que en la fibrilación auricular que perdura por tiempo prolongado puede ser muy difícil o, incluso,
imposible lograr la reversión a ritmo sinusal. De ahí surge la importancia de detectar precozmente
esta arritmia para evitar su progresión y la morbimortalidad que provoca.</p>
<p class="text-justify">
En un estudio de Barnes y cols. se evaluaron 4.618 pacientes con fibrilación auricular de primer
diagnóstico. El 23% eran asintomáticos y el 35% presentaban síntomas no específicos. En este estudio
se observó que la incidencia de fibrilación auricular asintomática era mayor en los pacientes
ancianos y en los que presentaban fibrilación auricular con frecuencia cardíaca baja. La sobrevida
de los pacientes con fibrilación auricular asintomática no difiere de la de aquellos con fibrilación
auricular sintomática.</p>
<p class="text-justify">
La prevalencia de fibrilación auricular asintomática también depende del tipo evolutivo de fibrilación
auricular. En el registro europeo se observó que en los pacientes con un primer episodio de
fibrilación auricular la prevalencia de fibrilación auricular asintomática fue del 13%, mientras que
en los pacientes con fibrilación auricular paroxística el porcentaje de asintomáticos fue del 5%,
en los pacientes que presentaban fibrilación auricular persistente fue del 9% y en los de que la
fibrilación auricular era permanente, fue del 16%.</p>
<p class="text-justify">
En este estudio también se evaluó la diferencia poblacional entre los pacientes con síntomas en
el momento de la encuesta, aquellos con síntomas previos y los que nunca presentaron síntomas.
Nuevamente la población sin síntomas era más añosa, prevalecía el sexo masculino y tenía mayor
incidencia de accidente cerebrovascular previo. Como se mencionó, la sobrevida no difiere significativamente
entre los pacientes con fibrilación auricular sintomática y los que tienen fibrilación
auricular asintomática.</p>
<p class="text-justify">
Igualmente, cuando se evaluaron eventos combinados, como muerte, accidente cerebrovascular,
hemorragia y paro cardíaco ajustado, tampoco se observaron diferencias significativas.</p>
<p class="text-justify">
La fibrilación auricular asintomática es una situación común; sin embargo, la prevalencia es muy
dependiente del método que se utilice para su detección. Por ejemplo, en un estudio de Kulbertus
de 1992 que incluyó a 43.806 pacientes a los que se evaluó con electrocardiograma, radiografía de
tórax y consulta, sólo se detectó fibrilación auricular asintomática en 0,44% de ellos; en el estudio
CHS, de 1997, que incluyó a 5.201 pacientes seguidos con electrocardiograma y consulta, la prevalencia
fue del 0,69%; en el estudio FHS, de 1994, que incluyó a 4.731 pacientes con electrocardiograma
bianual la prevalencia fue del 2,8 al 4,7%. Camm, en 1980, en un trabajo que incluyó a
268 pacientes seguidos por ECG Holter halló fibrilación auricular asintomática en un 10,5% de ellos.</p>
<p class="text-justify">
Cuanto más largo es el período de monitoreo, mayor es la probabilidad de detectar la arritmia.
Stahrenberg mostró, en un estudio en pacientes con accidente cerebrovascular, que con un ECG
Holter de 24 horas se detectaba un 4% de fibrilación auricular, porcentaje que se incrementaba a
medida que lo hacía el tiempo de monitoreo y alcanzaba una detección del 12% cuando el estudio
duraba 7 días (Figura 1).</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="titulo-figura">
<b>Figura 1.</b>
</h2>
<hr class="linea" />
<img src="img/026_01.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<hr class="linea" />
Un trabajo simple, pero interesante, realizado en el Saint George Hospital de Londres, consistió en
evaluar a 470 visitantes al hospital sin cardiopatía conocida. La evaluación, realizada por enfermeras
y estudiantes de medicina, se basaba en el control del pulso. Se realizaba ECG si se detectaba
un pulso irregular. De los 470 visitantes, 33 tuvieron pulso irregular y 8 de estos, fibrilación auricular
en el electrocardiograma.</p>
<p class="text-justify">
Cerca del 40% de las personas que sufrieron un accidente cerebrovascular tendrán un segundo
infarto cerebral al cabo de 10 años.</p>
<p class="text-justify">
En un estudio sobre pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular y cuyos familiares aprendieron
a controlar el pulso, se observó que es posible detectar una arritmia que podría causar
un segundo evento embólico. Además, la mayoría de los pacientes mentalmente aptos pudieron
tomarse el pulso y detectar los episodios de fibrilación auricular.</p>
<p class="text-justify">
Existen también dispositivos para el registro prolongado del ritmo cardíaco. En el estudio EMBRACE
se evaluó la estrategia del monitoreo electrocardiográfico por 30 días frente al monitoreo convencional
Holter de 24 horas en pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico o accidente
isquémico transitorio 6 meses antes del monitoreo. Los resultados mostraron que es una estrategia
superior al manejo convencional.</p>
<p class="text-justify">
La detección de episodios de fibrilación auricular de más de 30 segundos dentro de los 90 días fue
de 45 en 280 pacientes (16,1%) en el grupo de intervención y de 9 en 277 pacientes (3,2%) en el
grupo de control, alcanzando una diferencia significativa. Este dispositivo es un método no invasivo
para detectar la fibrilación auricular y, por lo tanto, útil para instaurar un tratamiento para la principal
causa de accidente cerebrovascular recurrente. Sin embargo, en otros trabajos los dispositivos
de monitoreo prolongados externos no han sido bien tolerados por los pacientes.</p>
<p class="text-justify">
Otro método de registro más prolongado aún es el implante de un dispositivo que permite el registro
electrocardiográfico hasta por 3 años.</p>
<p class="text-justify">
En el estudio CRYSTA se observó mayor cantidad de episodios de fibrilación auricular con el dispositivo
que en el grupo de control; la detección fue del 8,9 vs. 1,4% a los 6 meses, 12,4 vs. 2% a
los 12 meses y 30 vs. 3% a los 3 años, respectivamente.</p>
<p class="text-justify">
La selección del método de detección dependerá, entonces, del riesgo del paciente para presentar
episodios de fibrilación auricular y, en este caso, una primera aproximación podría ser utilizar la
escala de riesgo de presentar arritmia.</p>
<p class="text-justify">
También existen puntajes de riesgo para predecir la aparición de fibrilación auricular. A mayor puntaje,
mayor riesgo de padecerla.</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="titulo-figura">
<b>Tabla 1.</b> Factores para el desarrollo de fibrilación auricular.
</h2>
<img src="img/026_02.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="titulo-figura">
<b>Tabla 2.</b> Puntaje de predicción de fibrilación auricular.
</h2>
<img src="img/026_03.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="titulo-figura">
<b>Figura 2.</b> Riesgo de desarrollar fibrilación auricular.
</h2>
<hr class="linea" />
<img src="img/026_04.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<hr class="linea" />
<h2 class="letra_pie">
EHRA: European Heart Rhythm Association; FA: fibrilación auricular.
</h2>
<h2 class="subtitulo">
<font color="#0090BB"><b>CONCLUSIONES</b></font>
</h2>
La fibrilación auricular asintomática es común, especialmente en los pacientes añosos. Se asocia
con un riesgo similar de eventos embólicos que la fibrilación auricular sintomática, por lo que la
terapia anticoagulante no debe modificarse por la ausencia de síntomas.</p>
<p class="text-justify">
Dado que los episodios asintomáticos podrían evolucionar a episodios sintomáticos paroxísticos
y luego a fibrilación auricular persistente o permanente, sería importante no desaprovechar la
ventana de tiempo para tratar la arritmia. Es de suma importancia elegir el mejor método de detección
de la fibrilación auricular de acuerdo con el riesgo del paciente para poder determinar estos
episodios asintomáticos.</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="recomendada">
LECTURAS RECOMENDADAS
</h2>
</li>
<li class="recomendada">Benjamin EJ, et al. Independent Risk Factors for Atrial Fibrillation in a Population-Based Cohort. The Framingham
Heart Study. JAMA 1994;271(11):840-44.
</li>
<li class="recomendada">Calkins H, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial
Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-Up,
Definitions, Endpoints, and Research Trial Design: A Report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on
Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Heart Rhythm 2012; 9(4):632─96.e21,
</li>
<li class="recomendada">Camm AJ, et al. The rhythm of the heart in active elderly subjects. Am Heart J 1980;99(5):598─603.
</li>
<li class="recomendada">Flaker GC, et al. Asymptomatic Atrial Fibrillation: Demographic Features and Prognostic Information from the Atrial
Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Am Heart J 2005;149(4):657-63.
</li>
<li class="recomendada">Fuster V, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: A Report
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European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Circulation 2006;114(7):e257─354.
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<li class="recomendada">Gladstone DJ, et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014;370(26): 2467-77.
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<li class="recomendada">Kulbertus HE. Implications of lone atrial fibrillation/flutter in the context of cardiovascular fitness to fly. Eur Heart
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</li>
<li class="recomendada">Miyasaka Y, et al. Time trends of ischemic stroke incidence and mortality in patients diagnosed with first atrial
fibrillation in 1980 to 2000: Report of a Community-Based Study. Stroke 2005;36(11):2362-66.
</li>
<li class="recomendada">Nieuwlaat R, et al. Atrial Fibrillation Management: A Prospective Survey in ESC Member Countries: The Euro Heart
Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005;26(22):2422-34.
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<li class="recomendada">Psaty BM, et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation 1997;96(7):2455-61.
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<li class="recomendada">Sanna T, et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014;370(26): 2478-86.
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<li class="recomendada">Schnabel RB, et al. Development of a risk score for atrial fibrillation (Framingham Heart Study): a community-based
cohort study. Lancet 2009;373(9665):739-45.
</li>
<li class="recomendada">Stahrenberg R, et al. Enhanced detection of paroxysmal atrial fibrillation by early and prolonged continuous Holter
monitoring in patients with cerebral ischemia presenting in sinus rhythm. Stroke 2010;41(12):2884─88.
</li>
<li class="recomendada">Tu HT, et al. Twenty-eight day Holter monitoring is poorly tolerated and insensitive for paroxysmal atrial fibrillation
detection in cryptogenic stroke. Intern Med J 2014;44(5):505-8.
</li>
<li class="recomendada">Zoppo F, et al. Improving atrial fibrillation detection in patients with implantable cardiac devices by means of a
remote monitoring and management application. Pacing Clin Electrophysiol 2014;37(12):1610-8.
</li>